عمل جراحی بسته دیسک کمر

عمل جراحی بسته دیسک کمر چیست؟

در عمل جراحی بسته دیسک کمر که توصیه می شود توسط متخصص ستون فقرات انجام شود، پزشک از تکنیک های مختلف که آسیب کمتری را به بدن در مقایسه با جراحی باز ایجاد می کنند، استفاده می نماید. بطور کلی، عمل جراحی بسته دیسک کمر ایمن تر از جراحی باز است و امکان ریکاوری در این روش سریع تر می باشد و بیمار با درد بعد از جراحی کمر به طور شدید مواجه نمی شود.  جراح می تواند عمل جراحی بسته دیسک کمر با هدایت سونوگرافی را انجام دهد که می تواند نتایج مطلوبی داشته باشد. عمل بسته دیسک کمر معمولاً به صورت سرپایی بر روی بیمار انجام می شود یا فقط به یک مدت زمان کوتاه بستری شدن در بیمارستان نیاز دارد.

امروزه، عمل جراحی بسته دیسک کمر بیش از هر زمان دیگر برای بیماران مورد استفاده قرار می گیرد. این روش جراحی با ایجاد شکاف های کوچک به جای یک شکاف بزرگ بر روی بدن بیمار انجام می شود. به خاطر اینکه شکاف ها در این حالت کوچک هستند، بیمار دوره ریکاوری سریع تر و ناراحتی کمتری را در مقایسه با عمل های جراحی قدیمی دارد و بطور همزمان می تواند از تمام مزایای عمل های جراحی قدیمی بهره مند شود. در کلینیک تخصصی دکتر حیدریان عمل جراحی بسته دیسک کمر با روش هایی مانند تزریق فاست، تزریق ترنسفورمینال، لیزر نوکلئوتومی، لیزر دیزککتومی، نوکلئوتومی با اوزون، و روش پری رادیکولار انجام می شود.

تزریق فاست یا ریزوتومی

در عمل بسته دیسک کمر تزریق فاست شامل تزریق بلند مدت کورتیکو استروئید (برای مثال تریامسینولون یا متیل پردنیزولون) و یک ماده بی حسی (برای مثال، لیدوکائین یا بوپیواکایین) است. این داروها به محل مفصل فاست دردناک و در داخل کپسول مفصل یا در بافت اطراف کپسول تزریق می شود. هر یک از مهره های ستون فقرات دارای چهار مفصل فاست هستند، یک جفت از این مفاصل به بالای مهره ها متصل هستند (فاست های بالایی) و یک جفت از آنها به زیر مهره ها متصل می باشند (فاست های تحتانی).

تزریق کورتیکو استروئید می تواند کاهش التهاب و درد در ناحیه مورد نظر را به همراه داشته باشد. کاهش درد در این حالت می تواند از چند روز تا چند سال ماندگار باشد و به بیمار امکان بهبود شرایط ایجاد شده در ستون فقرات با کمک فیزیوتراپی و یک برنامه حرکتی را می دهد.

علاوه بر این، تزریق های فاست می تواند اطلاعات مورد نیاز برای تشخیص مشکل را در اختیار پزشک قرار دهد. این تزریق می تواند پیام های درد را به شیوه مشابه مورد استفاده توسط یک دندان پزشک برای مسدود کردن سیگنال های عصبی قبل از کار بر روی دندان ها، مختل نماید. تزریق های انجام شده به مفاصل یا اعصاب گاهی اوقات «انسداد یا مسدود کردن» نامیده می شود. تزریق های موفقیت آمیز به مفاصل فاست می تواند نشان دهنده مفید بودن ریزوتومی فاست برای بیمار باشد. در واقع، در این روش از الکتریسیته جاری برای تخریب فیبرهای عصبی انتقال دهنده سیگنال های درد به مغز استفاده می شود.

شرایط بیمار در طول درمان

در عمل جراحی بسته دیسک کمر برای انجام تزریق، از بیمار خواسته می شود یک فرم رضایت نامه را امضا نماید. در این لیست می بایست فهرست داروهایی که بیمار هم اکنون از آنها استفاده می نماید و نیز هر گونه آلرژی به داروهای خاص ذکر گردد. در این شرایط با توجه به تعداد مفاصل تحت درمان، این روش درمانی می تواند به 15 تا 30 دقیقه زمان نیاز داشته باشد. مراحل درمان در این روش به شرح زیر هستند:

  • مرحله 1- آماده سازی بیمار:

    در طول درمان بیمار می تواند بطور کامل بیدار باقی بماند. به هر حال در این حالت از داروی آرام بخش برای کاهش تشویش و نگرانی بیمار استفاده می شود. در ادامه بیمار به صورت بر روی تخت دراز کشیده و از داروی بی حسی موضعی برای بی حس کردن ناحیه تحت درمان قبل از انجام تزریق استفاده می شود. در صورتی که برای بیمار از روش تزریق داخل رگ (IV sedation) استفاده شود، فشار خون، ضربان قلب، و وضعیت تنفسی بیمار در طول درمان تحت مراقبت و کنترل قرار خواهد گرفت.

  • مرحله 2- وارد کردن سوزن:

    در این مرحله با کمک یک فلورسکوپ (یک نوع خاص از عکس رادیولوژی)، پزشک یک سوزن را به پوست و عضلات کمر در نقطه ای وارد می کند که اعصاب حسی در مفاصل فاست در آن قرار گرفته اند. فلوروسکوپی به جراح امکان می دهد وضعیت حرکتی سوزن را بطور همزمان در صفحه نمایش مشاهده کند و به این ترتیب مطمئن شود سوزن در مفصل تحت درمان به نحو صحیح وارد می شود (شکل 1). در این حالت می توان مواد خاصی در مفصل فاست تزریق کرد تا به این ترتیب تشخیص شرایط برای جراح ساده تر شود. در این شرایط بیمار ممکن است با مقداری ناراحتی مواجه شود که معمولاً احساس فشار در این حالت بیشتر از درد است.

1                                                      شکل 1. عکس رادیولوژی فلوروسکوپ از سوزن وارد شده به مفصل فاست

  • مرحله 3- تزریق دارو:

    هنگامی که سوزن در موقعیت صحیح قرار گرفت، پزشک مواد بی حسی و داروی کورتیکو استروئید را به داخل کپسول مفصل فاست تزریق می کند (شکل 2). در ادامه سوزن از محل مفصل خارج می شود. معمولاً این تزریق در یک یا چند مفصل با توجه به محل ایجاد درد انجام می شود.

2                                                         شکل 2. ترکیب ماده بی حسی و کورتیکو استروئید (رنگ سبز) به مفصل فاست ملتهب تزریق می شود.

شرایط بیمار پس از درمان

اکثر بیماران  در عمل جراحی بسته دیسک کمر می توانند بلافاصله پس از درمان راه بروند. در این زمان پس از تحت نظر قرار دادن بیمار برای یک دوره زمانی کوتاه، بیمار می تواند مطب پزشک را ترک کند. به هر حال باید با یک فرد دیگر برای رساندن بیمار به خانه هماهنگی لازم شده باشد. اکثر بیماران می توانند فعالیت های کامل خود را در روز پس از درمان شروع نمایند. درد در نواحی اطراف محل تزریق را می توان با استفاده از یخ و مواد بی حسی همچون تیلنول کاهش داد.

پزشک ممکن است از شما بخواهد 7 تا 10 روز پس از درمان برای مشاهده علائم و سطح کاهش درد مجدداً به مطب وی مراجعه نمایید. به این ترتیب از بیمار خواسته می شود سطح کاهش درد خود را در طول چند هفته آینده یادداشت نماید. در این دوره بیمار ممکن است با کمی افزایش درد با از بین رفتن تاثیر داروی بی حسی قبل از شروع تاثیرگذاری داروی کورتیکو استروئید مواجه شود. در صورتی که مفاصل فاست درمان شده منبع ایجاد درد باشند، بیمار احتمالاً فرآیند کاهش درد خود را با گذشت دو تا هفت روز پس از انجام تزریق مشاهده خواهد کرد.

در صورتی که با گذشت 10 روز هیچ بهبودی در وضعیت بیمار ایجاد نشود، می توان از یک تزریق ثانویه برای وی استفاده کرد. اگر پس از سه بار تزریق درد بیمار به مقدار کافی کاهش پیدا نکند، آنگاه احتمالاً انجام تزریق های بیشتر بر روی بیمار مفید نخواهد بود. به این ترتیب لازم است از آزمایش های تشخیصی اضافی برای تعیین دقیق علت ایجاد درد استفاده شود.

پس از اینکه تاثیر داروی بی حسی موضعی از بین رفت، بیمار می تواند از داروهای مسکن عادی برای کاهش درد و ناراحتی های احتمالی استفاده کند. به هر حال، این داروها درد بیمار را پنهان کرده و باعث می شوند در روند تشخیص سودمندی این روش درمانی، اختلال ایجاد شود.

نتایج این روش درمانی

حدود 50 درصد بیماران پس از انجام تزریق از دردشان مقداری کاسته میشود. در این حالت درد برای چند روز تا چند ماه کاهش یافته و بیمار می تواند فعالیت های فیزیوتراپی را آغاز نماید. اگر تزریق های قبلی در این رابطه سودمند باشند و با این وجود درد بیمار دوباره عود نماید، این روش درمانی را می توان تا 3 بار در هر سال تکرار کرد. به هر حال اگر پس از انجام تزریق ها درد بیمار کاهش پیدا نکند، انجام تزریق های بعدی احتمالاً مفید نخواهد بود.

در صورتی که شما از درد کمر عود شونده رنج می برید و با انجام تزریق های فاست درد شما بصورت قابل توجهی کاهش یافت، می توانید یک فرد مناسب برای استفاده از روش درمانی ریزوتومی فاست (شکل 3) باشید. ریزوتومی فاست یک روش درمانی است که در آن از امواج رادیو فرکانسی برای تخریب بعضی از فیبرهای عصبی عامل ایجاد درد استفاده می شود.

در طول این درمان، یک الکترود به پوست وارد شده و به اعصاب حساس در اطراف مفصل فاست نزدیک می شود. هنگامی که این الکترود در موقعیت دقیق و مناسب خود قرار گرفت، از جریان گرمایشی رادیو فرکانسی برای از بین بردن فیبرهای عصبی انتقال دهنده سیگنال های درد به مغز استفاده می گردد.

1                                 شکل 3. یک جریان گرمایشی از طریق الکترود ایجاد شده و برای تخریب شاخه میانی عصب حسی به منظور مسدود کردن انتقال سیگنال های درد به مغز مورد استفاده قرار می گیرد.

تزریق ترنسفورمینال دیسک کمر

تزریق ترنسفورمینال دیسک کمر یک روش جراحی بسته دیسک کمر برای درمان درد ایجاد شده در ناحیه پایین کمر به خاطر مشکل فتق دیسک است. در این حالت بیمار به صورت یا به پهلو بر روی تخت دراز می کشد. در ادامه یک شکاف کوچک بر روی پوست کمر و نزدیک تهیگاه ایجاد می شود. یک سوزن از طریق این شکاف به کمر و دیسک آسیب دیده وارد شده و از طریق آن یک سیم کوچک در محل دیسک قرار داده می شود. در ادامه می توان سوزن را با یک مجموعه لوله های کوچک جایگزین کرد و با استفاده از ابزارهای مخصوص، جراح می تواند اقدامات مورد نیاز را از طریق این لوله ها انجام دهد. این عمل جراحی با هدایت آندوسکوپ وارد شده از طریق لوله و عکس برداری رادیولوژی انجام می شود.

جراحی زیر پوستی به معنی انجام جراحی از طریق سوزن به جای ایجاد یک شکاف بزرگ در پوست است. استفاده از یک سوزن این امکان را برای جراح فراهم می کند که به دیسک کمر از طریق سوراخ بسیار کوچک ایجاد شده در پوست و با منافذ طبیعی موجود در ستون فقرات دسترسی داشته باشد. هنگامی که سوزن در محل قرار گرفت، یک لوله کوچک جایگزین آن می شود که امکان عبور آندوسکوپ از آن وجود دارد. به این ترتیب جراح می تواند عمل جراحی بسته دیسک را با استفاده از آندوسکوپ انجام داده و عملیات درمان را در صفحه نمایش روبروی خود مشاهده نماید.

مزایا

به خاطر اینکه در این حالت از یک سوزن برای دسترسی به دیسک از محل پوست استفاده می شود و نیازی به ایجاد شکاف بر روی پوست نیست، هنگام استفاده از این روش فقط یک سوراخ بسیار کوچک بر روی پوست ایجاد می شود. همچنین با توجه به اینکه سوزن از طریق منافذ طبیعی باز ستون فقرات به دیسک می رسد.، به این ترتیب آسیبی به بافت سالم در محل درمان وارد نخواهد شد. بر خلاف روش های قدیمی دارای سطح تهاجم کم، در این حالت نیازی به جدا کردن عضلات از استخوان برای دسترسی به ستون فقرات نیست، استخوان سالم برای این درمان برداشته نشده، و رباط های مهم ستون فقرات به این منظور بریده نمی شوند. انجام عمل جراحی بسته دیسک جهت درمان دیسک کمر با ایجاد یک سوراخ کوچک بر روی پوست و دست نخورده باقی ماندن بافت سالم به معنی این است که کلیه اقدامات مورد نیاز برای عمل جراحی را می توان در یک روز انجام داد و ریکاوری بیمار در این حالت سریع تر خواهد بود. همچنین جراحی بسته ستون فقرات در درمان دردهای کمر و تثبیت مهره های ستون فقرات راهکاری مناسب است.

 مدت عمل

عمل جراحی بسته دیسک کمر معمولاً یک ساعت تا یک ساعت و نیم با توجه به حجم فعالیت مورد نظر زمان می برد. پس از جراحی بیمار برای مرخص شدن به مدت دو ساعت تحت نظر قرار می گیرد.

ریکاوری

بیمار می تواند بدون کمک از مطب خارج شده و در همان روز جراحی با مصرف داروهای مسکن به خانه باز گردد. برای دو تا سه روز اول پس از جراحی، به بیمار توصیه می شود به مقدار زیاد استراحت کرده و حرکت های کششی نرم انجام دهد. این فعالیت ها می بایست با مراقبت کافی در طول 7 روز افزایش پیدا کند. این حرکات در ابتدا شامل راه رفتن های کوتاه و به تدریج بازگشت به فعالیت های عادی روزمره می باشد. در این دوره باید از انجام فعالیت های شدید، بلند کردن اجسام سنگین (بیش از 10 تا 15 پوند) و چرخش کمر برای ماه های اول پس از درمان اجتناب کرد.

اگر فعالیت شما به صورت نشسته است، می توانید پس از 7 روز به محل کار خود باز گردید. در عمل جراحی بسته دیسک کمر در هفته چهارم پس از درمان، می توان فعالیت های فیزیوتراپی یا درمان دستی را آغاز کرد. با توجه به اینکه برنامه های توان بخشی حداقل سطح تهاجم را دارند، بیمار ساده تر و بی خطر تر از حالتی که از عمل جراحی قدیمی استفاده کرده باشد، سلامتی خود را به تدریج باز خواهد یافت. به هر حال توجه داشته باشید که دوره زمانی ریکاوری بر اساس فاکتورهای شخصی بیمار متفاوت خواهد بود.

لیزر نوکلئوتومی

لیزر نوکلئوتومی جراحی بسته دیسک کمر یک روش درمانی دارای حداقل سطح تهاجم است که در آن مواد داخلی یک دیسک بین مهره ای برآمده یا دچار فتق که باعث وارد شدن فشار به ریشه یک عصب یا کانال نخاعی شده، برداشته می شود.

برآمدگی یا فتق دیسک عمدتاً به خاطر سن ایجاد می شود، اما مجموعه ای از آسیب دیدگی ها نیز می تواند شرایط مشابه را برای بیمار به همراه داشته باشد. با بالا رفتن سن، دیسک غضروفی بین مهره ها که در حالت عادی اسفنجی و مرطوب است، به تدریج آب خود را از دست می دهد. این روند از دست دادن آب باعث ضعیف شدن لایه فیبری خارجی دیسک به نام آنالوس فیبروزوس می شود. آنالوس فیبروزوس یک ماده ژل مانند است که در مرکز دیسک قرار دارد. با تجزیه شدن دیواره خارجی دیسک، ماده داخل آن می تواند به سمت خارج حرکت کند و باعث ایجاد برآمدگی در دیواره دیسک یا حتی پارگی (فتق) در دیواره دیسک شود. به این ترتیب مایع داخل دیسک از محل خود خارج شده و آزاد می شود. درد، احساس سوزش، ضعف، و بی حسی در مواردی مشاهده می شود که دیسک متورم یا دچار فتق به کانال نخاعی یا یکی از ریشه های عصب در این ناحیه فشار وارد کرده و آن را گاز بگیرد.

دلایل استفاده از لیزر نوکلئوتومی

لیزر نوکلئوتومی فقط زمانی به بیمار پیشنهاد می شود که روش های درمانی محافظه کارانه همچون استراحت، داروهای مسکن، تمرین های ورزش کمردرد و دیسک کمر، و فیزیوتراپی نتواند به تسکین علائم دیسک کمر بیماری کمک کند. این درمان با وارد کردن یک سوزن به دیسک آسیب دیده شروع می شود. به این ترتیب یک ابزار ویدیویی که با لیزر مجهز شده برای تبخیر تمام یا بخشی از هسته پولپی دیسک آسیب دیده استفاده می شود. این تبخیر دارای دو هدف اصلی زیر است:

  • کاهش فشار وارد شده به ریشه عصب یا کانال نخاعی
  • انتقال هسته پولپی به جراح امکان می دهد، در صورت نیاز مواد باقی مانده در دیسک را از کانال نخاعی یا ریشه عصب دور نگه دارد. انجام این کار می تواند برای اجتناب از دردناک شدن، تورم یا فتق دیسک در آینده مفید باشد.

با وجودی که در اکثر موارد، علائم برآمدگی یا فتق دیسک می تواند به خودی خود در طول چند هفته یا چند ماه آشکار شود، لیزر نوکلئوتومی می تواند برای تسکین درد مزمن یا بلند مدت در این حالت موثر باشد. این روش درمانی معمولاً به صورت سرپایی بر روی بیمار انجام می شود و بیمار می تواند در همان روز درمان برای استراحت به خانه باز گردد. دوره ریکاوری بیمار در این حالت سریع تر از زمانی است که از عمل جراحی قدیمی باز کمر استفاده شود. علاوه بر این، به خاطر اینکه در این حالت از یک شکاف کوچک بر روی پوست استفاده می شود، جای زخم باقیمانده پس از درمان حداقل می باشد.

لیزر دیسککتومی برای فتق دیسک کمر

درد مزمن در ناحیه کمر یکی از شرایط اصلی ناتوان کننده و تاثیرگذار بر زندگی فرد از نظر مالی، کاری و نیز کیفیت زندگی است. امروزه لیزر در حوزه های مختلف پزشکی استفاده می شود و می تواند مزایای منحصر به فرد در مقایسه با سایر روش های درمانی به همراه داشته باشد. بطور مشابه، در درمان بیماری فتق دیسک، لیزر می تواند مفید بوده و مزایای خاص داشته باشد. دیسککتومی یک روش درمان سرپایی یک مرحله ای است که در آن یک سوزن به فضای دیسک وارد می شود. در ادامه مواد داخل دیسک به جای سوزانده شدن هسته پولپی با لیزر، از آن خارج می شوند. لیزر دیسککتومی دارای حداقل سطح تهاجم و از نظر هزینه جراحی بسته دیسک کمر مقرون به صرفه است. همچنین بیمار با سندرم درد پس از عمل جراحی مواجه نمی شود. امروه از این روش بطور گسترده در کلینیک های درمانی متعدد استفاده می گردد.

مزایا

تعدادی از مزایای لیزر درمانی در مقایسه با روش های درمانی قدیمی به شرح زیر هستند:

  1. کاهش فوری درد در 95% موارد
  2. دسترسی مستقیم به دیسک دچار فتق یا مشکل
  3. دست نخورده باقی ماندن هسته دیسک و رباط آن
  4. عدم نیاز به بی هوشی عمومی بیمار و استفاده از بی حسی موضعی
  5. انجام درمان به صورت سرپایی
  6. دوره توان بخشی کوتاه تر
  7. بازگشت سریع تر به فعالیت های حرفه ای و روزمره
  8. ایجاد یک شکاف کوچک (فقط با یک بخیه) و باقی نماندن جای زخم پس از درمان

پری رادیکولار تراپی 

پری رادیکولار تراپی (PRT) یک روش درمانی برای درد مزمن ایجاد شده به خاطر از بین رفتن دیسک کمر است که بطور خاص در ناحیه گردن و ستون فقرات کمر ایجاد می شود. در این روش درمانی، یک سوزن ریز به ریشه عصب در ستون فقرات با استفاده از تصویر برداری کامپیوتری نزدیک می شود. پس از شناسایی ناحیه ای که نیاز به تزریق دارو به آن وجود دارد، پزشک سوزن را در یک عمق خاص قرار داده و دارو را تا حد ممکن به ریشه عصب آسیب دیده تزریق می کند.

پری رادیوکولار تراپی بطور خاص یک درمان رادیولوژیکی برای درد مزمن ناحیه کمر است که در نتیجه فرسایش مهره های گردن، ناحیه قفسه سینه و کمر، فتق و برآمدگی دیسک ایجاد شده است. از نظر عملی، درد در این حالت می تواند به ناحیه لگن یا پاها نیز کشیده شود (علائم رادیکولار).

مشکلات ستون فقرات یک مشکل رایج در بین افراد می باشد. یک نفر از هر 5 نفر بیمار که به مطب پزشک مراجعه می کند، از این مشکل رنج می برند. در اکثر موارد، ریشه های عصب در قسمت پایین ستون فقرات تحت تاثیر این مشکل قرار می گیرند، اما ریشه های عصب در ناحیه قفسه سینه و گردن می تواند علت ایجاد مشکل باشند. به خاطر این مشکلات، بیماران اغلب با ایجاد محدودیت در کیفیت زندگی خود مواجه می شوند. دلیل اصلی ایجاد این مشکلات در اکثر موارد فرسایش مفاصل کوچک فاست و دیسک های بین مهره ای است. این حالت در اعصاب ستون فقرات یا عصب در نقاطی که تحت فشار قرار گرفته اند، ایجاد می شود.

به این ترتیب واکنش التهابی به خاطر ورم کردن عصب در بیمارمشاهده خواهد شد. به خاطر این شرایط ممکن است درد در خود ستون فقرات، ناحیه باسن، در ناحیه کشاله ران، یا در پاها احساس شود. علاوه بر این، بی حسی یا احساس غیر عادی همچون احساس سوزن سوزن و نیز گرما از علائمی است که بیمار با آنها مواجه می شود. برای کاهش این علائم، به بیمار داروی ضد التهاب (از راه پوست) در محل ریشه عصب ملتهب (علت ایجاد علائم) تزریق می شود.

نوکلئوتومی با اوزون

در عمل جراحی بسته دیسک کمر پس از صحبت با بیمار، بعضی از بررسی های اولیه در بیمارستان در طول یک روز بر روی بیمار انجام می شود. سپس بیمار به اطاق عمل مجهز به تجهیزات سی آرم  منتقل می شود. در این زمان می بایست تمام ملاحظات لازم برای ضد عفونی کردن محل درمان لحاظ شده باشد. بیمار در حالت درازکش قرار گرفته و مشکل دیسک بیمار بررسی می شود، داروی بی حسی به بیمار تزریق شده و سوزن دیسکوگرافی به دیسک وارد می شود. این مرحله از درمان دردناک نیست و همه بیماران می توانند آن را تحمل کنند. در طول درمان بیمار در حالت بیدار قرار داشته و با وی صحبت می شود.

پس از اینکه سوزن بطور کامل با هدایت تصویرهای سی آرم (C-arm) در موقعیت مناسب قرار گرفت (بیمار نیز می تواند این تصویرها را مشاهده کند)، یک ماده رنگی متمایز کننده برای مشاهده وضعیت دیسک به محل تزریق می شود که در اصطلاح به آن دیسکوگرام می گویند.

در ادامه مجدداً مواد بی حسی به دیسک تزریق می شود. با گذشت چند دقیقه از تزریق ماده بی حسی، ترکیب گاز اکسیژن و اوزون که از ماشین تولید کننده اوزون گرفته شده است به داخل دیسک تزریق می شود و سوزن از محل خارج می گردد . در عمل جراحی بسته دیسک کمر این روش درمانی در صورتی که توسط یک فرد متخصص انجام شود، بی خطر و ایمن می باشد.