عمل دیسک بدون بیهوشی کامل:مزایا و معایب جراحی کم تهاجمی

هدف از جراحی کم‌تهاجمی ستون فقرات پایدار کردن مهره‌ها و مفصل‌های ستون فقرات و یا از بین بردن فشار روی عصب‌های نخاعی است ـ عصب‌های نخاعی غالباً در اثر ابتلا به عارضه‌هایی مانند ناپایداری ستون فقرات، خار استخوانی، فتق دیسک، اسکولیوز یا تومور ستون فقرات تحت فشار قرار می‌گیرند. بعضی از جراحی‌های غیرتهاجمی دیسک کمر به صورت سرپایی و تحت بی‌حسی موضعی انجام می‌شود؛ به این ترتیب خطر بروز واکنش‌های جدی به بیهوشی عمومی کاهش می‌یابد.

مزایا و معایب عمل دیسک کمر بدون بیهوشی (غیرتهاجمی) 

عمل غیرتهاجمی و بدون بیهوشی دیسک کمر از جراحی باز سریع‌تر و ایمن‌تر است و دوران بهبود کوتاه‌تری دارد. از آنجایی که در جراحی غیرتهاجمی دیسک کمر، نسبت به عمل‌های باز آسیب کمتری به عضلات و بافت‌های نرم وارد می‌شود، رویکرد غیرتهاجمی از مزایای زیر برخوردار است:

• چون برش عمل کم‌تهاجمی کوچکتر است و گاهی اوقات فقط چند میلی‌متر است، جای زخم زشت و ناخوشایندی روی پوست باقی نمی‌ماند.
• بیمار خون کمتری را حین جراحی از دست می‌دهد.
• چون عمل غیرتهاجمی نیازی به بریدن عضله ندارد، خطر آسیب دیدن عضله کمتر می‌شود.
• در عمل با حداقل بیهوشی خطر عفونت و درد بعد از جراحی کاهش می‌یابد.
• دوران بهبود جراحی بسته کوتاه‌تر است و به توانبخشی کمتری نیاز دارد.
• بیمار بعد از جراحی به مسکن کمتری نیاز دارد و به این ترتیب خطر وابسته شدن به داروهای مسکن کاهش می‌یابد.

در جراحی بدون بیهوشی دیسک کمر نیز مانند هر عمل دیگری احتمال بروز عوارض زیر وجود دارد:

• واکنش شدید به داروی بی‌حسی
• خونریزی شدید و غیرمنتظره حین عمل
• احتمال عفونت موضعی حتی برای زخم‌های بسیار کوچک نیز وجود دارد.

همچنین احتمال اندکی وجود دارد که جراحی اولیه کامل و موفقیت‌آمیز نباشد و انجام جراحی مجدد یا جراحی باز ضرورت بیابد. البته این مشکل به ندرت پیش می‌آید.

روش انجام جراحی غیرتهاجمی دیسک کمر

چون عصب‌های ستون فقرات، مهره‌ها و دیسک‌ها در عمق بدن قرار دارند، در تمام روش‌هایی که دسترسی پیدا کردن به ناحیه ستون فقرات لازم باشد، جراح مجبور است که بافت عضلانی را کنار بزند. ایجاد برش‌های کوچکتر و استفاده از دستگاه‌های هدایت کننده و یا دوربین‌های ویدئویی میکروسکوپی که جراح از راه این برش‌های کوچک وارد بدن می‌کند، دسترسی به ساختار ستون فقرات و مشاهده‌ی آن را راحت‌تر می‌کند. برخلاف تصور عموم در جراحی‌های غیرتهاجمی دیسک به ندرت از لیزر استفاده می‌شود.

روش‌های مختلفی برای به حداقل رساندن آسیب حین جراحی کم‌تهاجمی و با حداقل بیهوشی به کار برده می‌شود. در ادامه با متداول‌ترین تکنیک‌های مورد استفاده در عمل غیرتهاجمی آشنا می‌شوید.

استفاده از رترکتور لوله‌ای

جراح به جای آن که برش‌هایی را مستقیماً روی عضلات ایجاد کند، بافت‌های نرم را به روشی پیشرونده باز می‌کند و جلو می‌رود. جراح با استفاده از رترکتور لوله‌ای برای کنار زدن و نگهداشتن عضلات می‌تواند عمل را بدون ایجاد برشی بزرگ و مشخص، از طریق برشی کوچک انجام بدهد. جراح گاهی اوقات آندوسکوپ یا میکروسکوپ را روی لوله متمرکز می‌کند تا بتواند جراحی را به دقت و از طریق این راهبرد دسترسی کم‌تهاجمی پیش ببرد. جراح رترکتور لوله‌ای را بعد از اتمام عمل خارج می‌کند تا بافت‌های کنار رفته و باز شده دوباره کنار هم قرار بگیرند. برش‌های جراحی بسته به نوع جراحی و گستردگی آن غالباً کوچک است.

جایگذاری پیچ و میله از روی پوست 

با توجه به مشکل خاص هر بیمار ممکن است لازم باشد که وسایلی مانند پیچ و میله برای تثبیت ستون فقرات یا بی‌حرکت کردن ستون فقرات به کار برده شود تا مهره‌ها به خوبی به هم جوش بخورند. رویکردهای قدیمی جایگذاری پیچ ایجاب می‌کرد که جراح بخش زیادی از عضلات و دیگر بافت‌های نرم را از سطح ستون فقرات بردارد.

اما جایگذاری پیچ و میله از روی پوست از طریق ایجاد برش‌هایی کوچک و بدون نیاز به بریدن یا جدا کردن عضلات زیر پوست انجام می‌شود. جراح با توجه به عکس‌های رادیوگرافی، گایدوایرها را وارد پوست و داخل مهره‌های ستون فقرات می‌کند و در امتداد مسیر دلخواه پیچ‌ها پیش می‌برد. سپس پیچ‌ها را روی گایدوایرها قرار می‌دهد و مسیر سیم را دنبال می‌کند. این پیچ‌ها بسط دهنده‌هایی موقتی دارند که بیرون پوست باز می‌شوند و بعد از آن که مسیر میله‌ها را برای متصل شدن به پیچ‌ها مشخص کردند، باز می‌شوند. جراح وسایل و قطعات لازم را با استفاده از روبات جراحی و ناوبری ستون فقرات در نهایت ایمنی و دقت جایگذاری می‌کند.

مسیرهای دسترسی جانبی مستقیم

در بعضی عمل‌ها، به ویژه عمل‌هایی که بر روی مهره‌های کمری انجام می‌شود، چنانچه جراح از کنار به ستون فقرات دسترسی پیدا کند، چون در این ناحیه بافت عضلانی محدودتری در سر راهش وجود دارد، بیمار درد کمتری را بعد از عمل تحمل خواهد کرد. بیمار برای انجام این عمل کم‌تهاجمی معمولاً به پهلو خوابانده می‌شود، سپس جراح رترکتور لوله‌ای را از کنار وارد ستون فقرات می‌کند تا به دیسک‌ها و استخوان‌ها دسترسی پیدا کند.

مسیر دسترسی توراکوسکوپی

وضعیت بیمار گاهی اوقات ایجاب می‌کند که جراح به بخش جلویی مهره‌های صدری که در قفسه سینه و در محاصره قلب و ریه‌ها قرار دارند، دسترسی پیدا کند. جراح در روش قدیمی مجبور بود که قفسه سینه را از راه ایجاد برش‌هایی بزرگ باز کند و یک یا چند دنده را بردارد. اما دسترسی توراکوسکوپی تنها به چند برش کوچک نیاز دارد، جراح پورت‌ها و دوربین را از راه این برش‌ها وارد بدن می‌کند و جراحی را به راحتی انجام می‌دهد.

روش‌های متداول جراحی غیرتهاجمی ستون فقرات 

تکنیک‌های مختلفی برای جراحی کم‌تهاجمی ستون فقرات به کار برده می‌شود. در ادامه با پرکاربردترین این روش‌ها آشنا می‌شوید، البته این حوزه در حال گسترش است و انتظار می‌رود روش‌های جدیدتر و بهتری نیز معرفی شود.

دیسککتومی

دیسک‌های ستون فقرات حلقه‌هایی ارتجاعی با مواد داخلی نرم هستند که مانند لایه محافظ بین مهره‌های ستون فقرات عمل می‌کنند. وقتی این حلقه ارتجاعی ضعیف می‌شود، بافت نرم داخل آن برآمده می‌شود یا فتق پیدا می‌کند و از حلقه بیرون می‌زند. فتق دیسک به عصب‌های مجاور فشار می‌آورد و به این ترتیب درد شروع می‌شود. چنانچه عمل جراحی برای تراشیدن یا برداشتن فتق دیسک لازم باشد، عمل را می‌توان بدون بیهوشی و به روش کم‌تهاجمی با استفاده از رترکتور لوله‌ای و میکروسکوپ یا آندوسکوپ انجام داد.

رفع فشار (دکمپرشن) ستون فقرات

تنگی کانال نخاعی عارضه شایعی است که موجب تحت فشار قرار گرفتن عصب‌ها می‌شود. این وضعیت علائم متعددی از قبیل درد، بی‌حسی و ضعف عضلات را به دنبال دارد. چنانچه جراحی لازم باشد، جراح می‌تواند عمل کم‌تهاجمی و با حداقل بیهوشی را با استفاده از رترکتور لوله‌ای و میکروسکوپ یا آندوسکوپ انجام بدهد و استخوان و بافت‌های نرمی را بردارد که عصب را تحت فشار قرار داده است. لامینکتومی و فورامینوتومی عمل‌های متداولی هستند که برای رفع فشار از روی عصب انجام می‌شوند.

فیوژن کمری ترانس فورامینال داخل بدن (TLIF)

این روش عملی کم‌تهاجمی است که بر روی بیماران مبتلا به مشکلات مکانیکی پایین کمر و درد تیرکشنده و انتشاری ناشی از اسپوندیلولیستزی، بیماری دیسک دژنراتیو و فتق دیسک عود کننده انجام می‌شود. این عمل از پشت انجام می‌شود و بیمار در طول عمل روی شکم می‌خوابد. جراح دو برش کوچک را روی پشت بیمار ایجاد می‌کند و پیچ‌ها و میله‌ها را بین دو یا چند مهره می‌گذارد. سپس جراح دیسک بین مهره‌ای را بیرون می‌آورد و کیج پر شده با استخوان را در جای خالی دیسک قرار می‌دهد تا مهره‌ها پایدار شود.

عمل دیسک کمر غیرتهاجمی و بدون بیهوشی کامل برای چه کسانی مناسب است ؟ 

پزشک معالج تعیین می‌کند که آیا مشکل ستون فقرات با استفاده از عمل‌های کم‌تهاجمی قابل درمان است یا خیر و مناسب‌ترین نوع عمل بسته را توصیه می‌کند. جراحی کم‌تهاجمی بدون بیهوشی ممکن است به اندازه جراحی باز ایمن یا موثر نباشد، در این صورت پزشک مزایا و خطرهای احتمالی عمل را توضیح می‌دهد. به علاوه بعضی عارضه‌ها را نمی‌توان به روش جراحی کم‌تهاجمی درمان کرد.

در این بخش با مهم‌ترین اصطلاحات تخصصی مربوط به ستون فقرات و عمل‌های ستون فقرات آشنا می‌شوید.

• خار استخوانی: زائده استخوانی یا لبه‌های سخت و ناهموار استخوان (استئوفیت)
• رفع فشار: عمل جراحی برای رفع فشار و تسکین درد ناشی از فشار آوردن استخوان و یا مواد دیسک روی نخاع یا عصب‌ها انجام می‌شود.
• تخریب و ساییدگی دیسک: دیسک ستون فقرات به مرور زمان ساییده و تخریب می‌شود. ساییدگی دیسک ممکن است با درد همراه باشد یا نباشد.
• دیسککتومی: جراح بخشی از دیسک بین‌مهره‌ای یا تمام آن را برمی‌دارد تا فشار از روی نخاع یا ریشه عصب برداشته شود.
• برش: جراح ماده برآمده دیسک و در صورت لزوم دیسک را برمی‌دارد.
• فاست: به ساختار پشت مهره فاست گفته می‌شود، فاست دو مهرۀ مجاور یک مفصل فاست را تشکیل می‌دهند که حرکت ستون فقرات را ممکن می‌سازد. هر مهره یک فاست راست و چپ (فوقانی) و یک فاست راست و چپ (تحتانی) دارد.
• فورامن: فورامن مجرا یا منفذی عادی است که در مهره ستون فقرات قرار دارد و ریشه‌های عصب ستون فقرات از میان آن می‌گذرد.
• فورامینوتومی: جراح منفذ استخوانی را که ریشه عصب خروجی از کانال نخاعی از درون آن می‌گذرد، بزرگتر می‌کند تا فضای بیشتری در اختیار عصب قرار بگیرد.
• فتق دیسک: فتق، سرخوردگی یا پارگی دیسک به وضعیتی گفته می‌شود که ماده ژلاتینی موجود در مرکز دیسک بیرون بزند و فشار دردناکی را به ریشه‌های عصب وارد کند.
• فورامن بین مهره‌ای: فورامن منفذی بین مهره‌ها است که عصب‌ها از درون آن ستون فقرات را ترک می‌کنند و در دیگر بخش‌های بدن گسترده می‌شوند. این منفذ فورامن عصبی نیز گفته می‌شود.
• کیفوز یا گوژپشتی: بالای ستون فقرات انحنا پیدا می‌کند و حالت قوز مانندی را به وجود می‌آورد. حالت اندامی نامناسب در درازمدت، شکستگی‌های ستون فقرات ناشی از پوکی استخوان، آسیب‌دیدگی یا مشکلات رشدی از علل ایجاد کیفوز به شمار می‌آید.
• لامینا: لامینا به بخش مسطح یا کمانی شکل قوس مهره گفته می‌شود که کانال نخاعی را پوشش می‌دهد.
• لامینکتومی: جراح بخش پشتی مهره را برمی‌دارد تا به نخاع و ریشه‌های عصب دسترسی پیدا کند و به این ترتیب بتوتند تومور را بردارد، آسیب‌های ستون فقرات را درمان کند یا فشار روی ریشه عصب را برطرف کند.
• لامینوتومی: جراح منفذی را در لامینا به وجود می‌آورد تا فشار روی ریشه عصب از بین برود. در عمل لامینکتومی تمام لامینا برداشته می‌شود، اما در عمل لامینوتومی معمولاً فقط نیمی از لامینا از سمتی که بیمار علائم را حس می‌کند، برداشته می‌شود.
• لوردوز یا گودی کمر: منظور از لوردوز گودی رو به داخل مهره‌های کمری است. این قوس در برخی بیماران بیشتر از حد عادی است و شکل ناهنجاری را به خود می‌گیرد. لوردوز شدید یا آسیب زننده می‌تواند پی‌آمد پوکی استخوان یا اسپوندیلولیستزی باشد. چاقی، اختلال‌های مادرزادی یا حالت اندامی نامناسب برای جبران گوژپشتی نیز می‌تواند باعث لوردوز شود.
• فاستکتومی میانی: جراح بخشی از فاست را برمی‌دارد تا فضای بیشتری در کانال نخاعی ایجاد شود.
• ریشه‌های عصب: ریشۀ عصب بخش ابتدایی عصب نخاعی و ادامه سیستم عصبی مرکزی است که از کانال نخاعی شروع می‌شود و به اندام‌های انتهایی (انگشت‌های دست یا پا) ختم می‌شود. اعصاب اطلاعات حسی را از اندام‌ها به مغز منتقل می‌کنند و دستورهای حرکتی مغز را به اندام‌ها می‌رسانند.
• پدیکل یا پایه: پدیکول یا پایه بخش استخوانی قوس عصبی هر مهره است که لامینا (بخش پشتی) را به جسم مهره (بخش جلویی) متصل می‌کند.
• از راه پوست: آنچه روی پوست انجام شود، رخ دهد یا تاثیر بگذارد.
• مفصل کاذب: چنانچه شکستگی به خوبی جوش نخورده باشد یا عمل فیوژن ناموفق باشد، استخوان در محل شکستگی یا انجام عمل فیوژن حرکت می‌کند. البته مفصل کاذب می‌تواند پی‌آمد نقص رشدی نیز باشد.
• اسکولیوز: انحراف جانبی ستون فقرات
• تنگی کانال نخاعی: تنگ شدن غیرعادی ستون فقرات موجب تحت فشار قرار گرفتن نخاع، کیسه نخاعی یا ریشه‌های اعصاب خروجی از نخاع می‌شود.
• زائده خاری: زائده استخوانی نازکی از پشت مهره خارج می‌شود که عضلات و رباط‌ها به آن متصل هستند.
• اسپوندیلیت: التهاب مهره
• اسپوندیلولیستزی: سرخوردن یک مهره روی مهره دیگر
• اسپوندیلوز: تغییرات فرسایشی ستون فقرات که عموماً دیسک‌های بین مهره‌ای و مفصل‌های فاست را درگیر می‌کند.

جراحی کم‌تهاجمی فیوژن ستون فقرات 

عمل فیوژن ستون فقرات یا خشک کردن مهره‌ها به منظور به هم جوش دادن دو یا چند مهره و ایجاد یک قطعه ثابت انجام می‌شود. این عمل ستون فقرات را تقویت و تثبیت می‌کند و در نتیجه کمردرد شدید و مزمن را تسکین می‌دهد.

تقریباً تمام روش‌های فیوژن ستون فقرات مستلزم جایگذاری گرفت استخوانی بین مهره‌ها است. گرفت استخوانی را می‌توان از مفصل ران یا یکی دیگر از استخوان‌های خود بیمار (اتوگرافت) یا از بانک استخوان (الوگرافت) گرفت. استفاده از بسط دهنده‌های پیوند استخوان و پروتئین‌های مورفوژنتیک استخوان نیاز به گرفت استخوانی را کاهش می‌دهد یا از بین می‌برد؛ پروتئین‌های مورفوژنتیک استخوان هورمون‌هایی هستند که باعث رشد استخوان داخل بدن می‌شوند.

گاهی اوقات لازم است که در جراحی فیوژن از وسایلی مانند پلاک، پیچ و کیج استفاده شود. جوش خوردن گرفت استخوان به استخوان‌های ستون فقرات باعث شکل‌گیری یک قطعه یکپارچه دائمی استخوانی می‌شود. بعد از به هم جوش خوردن استخوان‌ها دیگر نیازی به وجود وسایل جایگذاری شده در ستون فقرات  نیست، اما اکثر بیماران ترجیح می‌دهند که این وسایل در جای خود باقی بمانند تا مجبور به انجام جراحی دوباره نشوند. جراحی فیوژن را گاهی اوقات می‌توان از راه برش‌های کوچکتر و به روش کم‌تهاجمی با حداقل بیهوشی انجام داد. بهره‌گیری از آندوسکوپی، ناوبری و فلوئوروسکوپی پیشرفته دقت برش‌ها و جایگذاری وسایل را افزایش داده و آسیب دیدن بافت‌ها در زمان انجام جراحی بسته را به حداقل رسانده است.

عمل‌های فیوژن کم‌تهاجمی 

• فیوژن کم‌تهاجمی جانبی داخل بدنی
• فیوژن کم‌تهاجمی خلفی کمری داخل بدنی (PLIF)
• فیوژن کم‌تهاجمی ترانس فورامینال قدامی کمری داخل بدنی (PLIF)
• فیوژن کم‌تهاجمی خلفی صدری