بهترین زمان عمل دیسک کمر حاد و شدید (جراحی لامینکتومی و دیسکتومی)

دیسک‌ها به مثابه کمک فنرهای ستون فقرات عمل کرده و ضربه‌گیرهای قابل انعطافی هستند که بین مهره‌ها قرار گرفته‌اند. هنگامی که پشتتان را حرکت می‌دهید، دیسک‌ها فشار وارده بر ستون مهره‌ها را جذب می‌کنند. دیسک‌های بین مهره‌ای فوق العاده محکم و قوی، اما در معرض ساییدگی و پارگی هستند. به مرور زمان  که سن شما و ستون مهره‌هایتان بیشتر می‌شود، پوشش بیرونی این ضربه‌گیرها ممکن است نازک شود، خصوصاً اگر به کمرتان فشار وارد کرده باشید. در نهایت، ممکن است هسته ژله مانند یک یا چند دیسک شروع به خارج شدن کند. برای ابتلا به فتق دیسک حتما لازم نیست پیر شوید. فتق دیسک معمولاً در افرادی که در دهه چهارم و پنجم خود زندگی هستند اتفاق می‌افتد. وارد آوردن فشار ناگهانی، سیگار کشیدن، فعالیت‌های تکراری شدید، بلند کردن اشیاء به شیوه‌ای نادرست (مانند پیچاندن و چرخاندن بدن در هنگام بلند کردن یک شیء سنگین) و اضافه وزن که باعث فشار آمدن بر دیسک‌های قسمت تحتانی کمر می‌شود، همگی می‌توانند در تضعیف دیسک‌های قسمت پایین کمر نقش داشته باشند.

اکثر مبتلایان به فتق دیسک هیچ وقت نیازی به جراحی پیدا نمی‌کنند. با این حال، برای عده کمی جراحی تنها گزینه موجود برای تسکین درد و مشکلات است. اگر علائم آسیب عصبی مرتبا وخیم‌تر شوند، ممکن است لازم باشد فرد فورا جراحی شود و این بهترین زمان برای جراحی دیسک کمر است.

انواع جراحی­‌های دیسک کمر

پس از تشخیص دیسک کمر به وسیله انجام آزمایشات و تصویربردرای‌­های لازم،متخصص جراح ستون فقرات متناسب با نوع دیسک (خفیف و شدید) بیمار مناسب ترین روش جراحی را برای وی توصیه و تجویز می­کند. قبل از انجام عمل دیسک بهترین زمان عمل، مزایا و عوارض جراحی برای بیمار توضیح داده می­شود:

عمل جراحی حداقل تهاجمی دیسککتومی (MID) برای فتق دیسک 

عبارت حداقل تهاجمی به معنی آن است که طی عمل حداقل آسیب به بافت طبیعی وارد خواهد شد. عمل دیسککتومی با حداقل تهاجم (MID) به جراحی گفته می‌شود كه طی آن برشی که روی پوست ایجاد می‌شود بسیار کوچک بوده و از کنار زدن‌های (رترکشن) غیر ضروری عضلات ستون فقرات خودداری می‌شود. عمل میکرودیسککتومی کمر (که در آن از میکروسکوپ استفاده می‌شود) و عمل دیسکتومی آندوسکوپیک (که از طریق دوربین انجام می‌شود) دو نوع مختلف از جراحی‌ها MID هستند. در هر دو روش برش‌های روی پوست کوچک بوده و حداقل رترکشن عضلات صورت می‌گیرد. مهمترین ویژگی هر دو روش آن است که در آنها ‌از نور کافی استفاده می‌شود که مشاهده اعصاب عمقی ستون فقرات را امکان‌پذیر می‌کند. در بعضی موارد، با استفاده از لوپ‌های جراحی بزرگ‌‍نما همراه با نورپردازی تخصصی امکان دید اعصاب به همین شکل ممکن خواهد بود.

نحوه انجام جراحی میکرودیسکتومی کم تهاجمی کمر 

عمل میکرودیسکتومی کمر از طریق برش کوچکی (حدود ۳ میلی‌متر) در خط میانی کمر انجام می‌شود.

• جراح در ابتدا، ماهیچه‌های راست‌کننده ستون مهره‌ها (ارکتور اسپاین) را از روی قوس پشتی مهره‌ها (لامینا) بلند می‌کند. از آنجا که این عضلات کمر به صورت عمودی قرار گرفته‌اند، به جای برش می‌توان آن‌ها را کنار زد.
• حال جراح می‌تواند با برداشتن غشایی که روی ریشه‌های عصبی قرار گرفته (رباط زرد یا فلاوم) وارد ستون فقرات شود. جراحان برای مشاهده ریشه عصب از عینک‌های مخصوص جراحی (لوپ) یا میکروسکوپ جراحی استفاده می‌کنند.
• غالباً، بخش کوچکی از مفصل فاست هم برای آن که دسترسی به ریشه عصب آسان‌تر شود و هم برای رفع یا کاهش فشار وارده بر عصب برداشته می‌شود.
• سپس ریشه عصب را به آرامی کنار می‌زنند و موادی که از دیسک خارج شده از زیر ریشه عصب برداشته می‌شود.

نکته مهم آن است که از آنجا که طی این عمل تقریباً هیچ یک از مفاصل، رباط‌ها و ماهیچه‌ها دستکاری نمی‌شوند، جراحی میکرودیسکتومی ستون فقرات باعث تغییر ساختار مکانیکی ستون فقرات بیمار (مهره‌های کمری) نمی‌شود.

چه وقت باید عمل میکرودیسکتومی کمر انجام شود؟ 

به طور کلی اگر قرار باشد پا دردی که در اثر فتق دیسک ایجاد شه بهتر شود، این اتفاق حدودا بین ۶ تا ۱۲ هفته خواهد افتاد. تا زمانی که درد قابل تحمل باشد و بیمار عملکرد مناسبی داشته باشد، معمولاً توصیه می‌شود برای مدت کوتاهی جراحی کمر به تعویق بیافتد تا ببینید آیا درد صرفا با درمان‌های محافظه کارانه (غیر جراحی) برطرف می‌شود یا خیر. در بعضی موارد، تزریق کورتون به ستون فقرات ممکن است به کاهش روند درد در حین روند طبیعی بهبودی، کمک کند. اگرچه تزریق کورتون به خودی خود درمان نیست، اما ممکن است تا حدودی باعث تسکین درد شود و بدین شکل بیمار بتواند تمرینات ورزشی و فیزیوتراپی خود را بهتر انجام دهد.

اگر درد پاها با درمان‌های محافظه کارانه بهتر نشود، جراحی‌های حداقل تهاجمی گزینه منطقی برای کاهش فشار وارده بر ریشه عصب و تسریع روند بهبود خواهند بود. جراحی فوری ستون فقرات فقط در موارد بی اختیاری روده / مثانه (سندرم دم اسب) یا آسیب‌های عصبی پیشرونده ضروری است. در صورتی که درد پا شدید باشد هم انجام جراحی کمر ممکن است منطقی باشد.

عمل میکرودیسککتومی کم تهاجمی کمر، به طور معمول برای بیمارانی توصیه می‌شود که حداقل شش هفته دچار درد پا بوده‌اند و دردشان با درمان‌های محافظه کارانه (مانند استفاده از داروهای استروئیدی خوراکی، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (‌ ‌NSAIDها ) و فیزیوتراپی) به اندازه کافی تسکین پیدا نکرده است. اما با گذشت سه تا شش ماه ، نتایج جراحی ستون فقرات دیگر چندان مطلوب نخواهد بود، بنابراین به طور کلی توصیه نمی‌شود که بیماران جراحی را برای مدتی طولانی (بیش از سه تا شش ماه) به تعویق بیاندازند.

عمل جراحی لامینکتومی 

پزشکان ممکن است برای درمان انواع مشکلات و بیماری‌های ستون فقرات عمل لامینکتومی را توصیه کنند. اما این توصیه تنها در صورتی است که سایر گزینه‌های درمانی که خطرات و عوارض کمتری دارند، کارایی نداشته یا جواب نداده باشند. توصیه می‌کنیم علاوه بر پزشک خود از پزشک دیگری نیز در مورد تمام گزینه‌های درمانی ممکن برای خودتان سوال کنید.

در مواردی که بیمار دچار فتق دیسک و فشردگی نخاع همراه با علائم میلوپاتی یا تنگی کانال نخاع باشد، پزشک ممکن است انجام لامینکتومی را توصیه نماید. میلوپاتی به اختلال در عملکرد نخاع گفته می‌شود و علائم آن شامل احساس ضعف ، درد، بی حسی، ناهنجاری حرکتی، تعادل ضعیف، مشکل در راه رفتن و خشکی اندام‌های انتهایی (دست‌ها و پاها) است. هدف از عمل لامینکتومی کاهش یا رفع فشار وارده بر نخاع است تا از پیشرفت میلوپاتی جلوگیری شده و بدن فرصت پیدا کند که بهبود یابد.

لامینکتومی فشار وارده بر نخاع را تسکین می‌دهد. با این حال، برداشتن کامل لامینا، باعث می‌شود پایداری ستون فقرات کم شود و این امر نیاز به عمل فیوژن ستون فقرات که موجب کاهش دامنه حرکتی آن می‌شود را افزایش می‌دهد. پزشکان ممکن است لامینکتومی را برای درمان درد مداوم ستون مهره‌ها یا پاها یا سایر علائم ناشی از موارد زیر توصیه نمایند:

• استخوان رست یا زوائد استخوانی یا خار استخوان به رشد غیر طبیعی استخوان در ستون مهره‌ها گفته می‌شود، که می‌تواند منجر به فشردگی نخاع و اعصاب شود.
• بیماری دیسک دژنراتیو ، به فرسایش دیسک‌های بین مهره‌ای گفته می‌شود که ممکن است منجر به فشردگی نخاع و اعصاب شود.
• فتق دیسک، به جابجا شدن ( یا خروج) بخش داخلی دیسک‌های بین مهره‌ها گفته می‌شود.
• سیاتیک ، به دردی گفته می‌شود که به دلیل فشردگی عصب سیاتیک در قسمت تحتانی کمر، از باسن و تا پایین پاها کشیده می‌شود.
• تنگی کانال نخاع، به تنگ شدن کانال نخاع در ستون فقرات گفته می‌شود که باعث وارد آمدن فشار بر نخاع و اعصاب نخاعی می‌شود.
• اسپوندیلوز ، یا روماتیسم ستون فقرات که در اثر فرسایش دیسک‌های ستون فقرات ایجاد می‌شود.

نحوه انجام عمل لامینکتومی

برای انجام لامینکتومی جراح لامینا، یعنی بخش خلفی (عقبی) مهره را برمی‌دارد. این کار باعث کاهش فشار داخل کانال نخاع یا فشار وارده بر اعصاب گردن یا کمر می‌شود. عمل لامینکتومی در یک بیمارستان یا مرکز جراحی صورت گرفته و به یکی از روش‌های زیر انجام می‌شود:

• میکرولامینکتومی: میکرولامینکتومی یک جراحی حداقل تهاجمی است. در این روش از وسایلی مخصوص و یک آرتروسکوپ استفاده می‌شود که آن‌ها را از طریق برش‌های کوچکی وارد کمر یا گردن بیمار می‌کنند. آرتروسکوپ دوربینی ظریف است که یک چراغ دارد و تصاویری از داخل بدن را به صفحه ویدیویی که توسط جراح مشاهده می‌شود، منتقل می‌کند. به طور کلی پس از میکرولامینکتومی دوران بهبودی سریعتر و درد کمتر خواهد بود. این مساله به این دلیل است که طی این عمل آسیب کمتری به بافت‌ها و اندام‌ها وارد شده و جراح به جای برش بزرگی که در جراحی‌های باز انجام می‌شود، برش‌های کوچکی ایجاد می‌کند و به جای آن که مثل جراحی باز، عضلات را برش داده یا جابجا کند، ابزارهای ظریف جراحی را اطراف عضلات و سایر ساختارهای بدن چرخانده و حرکت می‌دهد.
• جراحی باز: در جراحی باز برش بزرگی در کمر یا گردن روی مهره آسیب دیده می‌زنند. طول برش بستگی به تعداد مهره‌هایی دارد که نیاز به درمان دارند. جراحی باز به جراح اجازه می‌دهد تا به طور مستقیم ناحیه‌ جراحی را مشاهده کرده و به آن دسترسی داشته باشد. جراحی باز نیاز به برش بزرگتری دارد و مستلزم برش و جابجایی بیشتری در ماهیچه‌ها و سایر بافت‌ها است. در مقایسه با یک جراحی حداقل تهاجمی، جراحی باز عموماً مستلزم دوره بهبودی طولانی‌تر و درد بیشتری است زیرا در این نوع جراحی جراحت بیشتری در بافت‌ها ایجاد می‌شود. با وجود آسیب احتمالی، برای برخی بیماران خاص، جراحی باز ممکن است روش مطمئن‌تر یا مؤثرتری باشد.

جراح براساس عوامل مختلفی مشخص می‌کند که کدام نوع لامینکتومی برای یک بیمار مناسب است و بیمار چه مدت لازم است در بیمارستان یا مرکز جراحی بماند. این موارد شامل تشخیص پزشک و سن، سوابق پزشکی، سلامت عمومی و احتمالاً ترجیح شخصی بیمار است. توصیه می‌کنیم در مورد روش‌های مختلف لامینکتومی اطلاعات کسب کنید و از جراح خود درباره این که چرا یک جراحی خاص را برای شما انتخاب کرده سوال نمایید. جراحان عمل لامینکتومی را تحت بی حسی موضعی یا بیهوشی عمومی انجام می‌دهند.

چه زمانی فیوژن ستون فقرات برای درمان دیسک کمر برای بیمار ترجیح داده می­‌شود؟ 

عمل فیوژن ستون فقرات عبارت است از الصاق یا جوش دادن دائمی دو مهره به هم. این روش حرکت بین دو مهره را برای همیشه متوقف کرده و حرکت ستون فقرات را محدود می‌کند. معمولا همراه با عمل لامینکتومی چند سطحی (مولتی لول) برای تثبیت ستون فقرات لازم است فیوژن ستون فقرات انجام شود.

بعد از جراحی فتق دیسک

معمولاً بعد از جراحی فتق دیسک بیماران فقط یک شب در بیمارستان بستری می‌شوند. بعد از عمل، بیماران می‌توانند به سرعت به سطح عادی فعالیت روزمره خود برگردند. پزشکان توصیه می‌کنند بیماران ۲ هفته از کار خود مرخصی گرفته و رانندگی نکنند.

برخی از جراحان ستون فقرات در شش هفته اول بعد از عمل، کارهایی مثل خم شدن، بلند کردن اشیاء یا چرخیدن را بیماران ممنوع یا محدود می‌کنند. اما از آنجا که کمر بیمار از نظر مکانیکی تغییری نکرده، به نظر می‌رسد این هم منطقی باشد که بیماران بلافاصله پس از جراحی فتق دیسک کمر به سطح طبیعی از عملکرد بازگردند. طبق گزارشاتی که در چندین مقاله پزشکی آمده، تحرک فوری (بازگشت به فعالیت‌های طبیعی) منجر به افزایش  فتق دیسک کمر نمی‌شود. با این حال پزشکان ترجیح می‌دهند که حداقل تا ۶ هفته بعد از عمل بیماران شیئ سنگینی را بلند نکنند.

خطرات و عوارض جراحی

مثل هر جراحی ستون فقرات دیگری، میکرودیسککتومی کمر و لامینکتومی هم خطرات و عوارض احتمالی متعددی دارند، از جمله:

• پارگی دورمر (نشت مایع مغزی نخاعی). این اتفاق که ممکن است در ۱ تا ۲ درصد از این جراحی‌ها رخ دهد، نتیجه جراحی را تغییر نمی‌دهد، اما ممکن است لازم باشد بیمار بعد از عمل یک یا دو روز صاف دراز بکشد تا مایعی که نشت پیدا کرده جذب شده و از سردردهای مرتبط با این وضعیت جلوگیری شود. تقریباً همه بیماران در صورت بروز پارگی دورمر دچار سردرد شدیدی خواهند شد، اما معمولاً عوارض طولانی مدتی وجود ندارد.
• آسیب‌دیدگی ریشه عصب، که خطر آن کمتر از ۱٪ است.
• بی‌اختیاری در کنترل روده / مثانه، که البته این عارضه به شدت نادر است.
• خون ریزی. این مساله ممکن است بعد از عمل باعث لخته شدن خون شده و لازم باشد برای از بین بردن هماتوم یک جراحی دیگر انجام شود. بیمارانی که از داروهای رقیق کننده خون مانند آسپیرین و کلوپیدروژل استفاده می‌کنند باید حداقل ۷ روز و ترجیحا ۲ هفته قبل از عمل مصرف این داروها را متوقف کنند. مصرف وارفارین باید برای ۳ روز متوقف شده و قبل از عمل آزمایش لخته شدن خون انجام شود تا مطمئن شوند انجام عمل خطری ایجاد نخواهد کرد.
• عفونت، که معمولاً با آنتی بیوتیک درمان می‌شود.
• DVT یا ترومبوز سیاهرگی عمقی (لخته شدن خون در رگ‌های عمقی پاها)

با این حال، عوارض فوق در جراحی‌های حداقل تهاجمی ستون فقرات بسیار نادرند و جراح نیز برای جلوگیری از این خطرات، اقدامات احتیاطی لازم را انجام خواهد داد.