سندروم تونل تارسال یک مشکل دردناک پا است که معمولا افرادی را که مدت زمان بسیاری می‌ایستند را تحت تاثیر قرار می‌دهد. از آن تحت عنوان TTS یا درد عصبی در درشت نی خلفی نیز یاد می‌شود. این مشکل با گرفتگی عصب درشت نی در هنگام عبور از تونل تارسال در قوزک رخ می‌دهد – مشابه با سندروم تونل کارپال مچ دست. هر چیزی مانند کیست یا تورم ناشی از صدمه وارده بر قوزک که فضای تونل تارسال را اشغال نماید، می‌تواند بر عصب درشت نی یا تیبیال فشار وارد نماید. سندروم تونل تارسال منجر به احساس سوزن سوزن، بی حسی و درد در کف پا می‌شود. این نشانه ها ممکن است از پاشنه تا انگشت بزرگ و سه انگشت کناری کشیده شود. درمان TTS سعی در کاهش درد قوس پا دارد و معمولا شامل استراحت، تمرین بانداژ و تزریق استروئید می‌شود.
سندروم تونل تارسال
تونل تارسال فضای باریکی است که در قسمت داخلی قوزک پا قرار داد. تونل تارسال نوار قدرتمندی است که درست در زیر مالئول داخلی یا برآمدگی استخوانی در قسمت داخلی قوزک، مابین استخوان قوزک و نگهدار خم کننده قرار گرفته و قوزک داخلی و استخوان پاشنه را به هم متصل می‌نماید. برخی عصب ها، عروق خونی و تاندون ها از میان تونل تارسال عبور می‌کنند و از این جمله می‌توان به عصب تیبیال اشاره نمود. سندروم تونل تارسال، فشردگی عصبی ناشی از فشار بر عصب تیبیال خلفی است.
علت سندروم تونل تارسال
هر چیزی که فشار وارد بر تونل تارسال را زیاد نماید می‌تواند منجر به درد عصبی تیبیال خلفی شود. نگهدار خم کننده قادر به کش آمدن نیست، بنابراین هر چیزی که فضای تونل تارسال را محدود نماید می‌تواند به عصب تیبیال فشار وارد نماید. این مساله جریان خون به عصب را کاسته و منجر به بروز سندروم تونل تارسال می‌شود. اگرچه این مشکل برای همه و در هر سنی ممکن است رخ دهد، با اینحال برخی فاکتورها به صورت قابل توجهی بر خطر ایجاد این مشکل تاثیرگذار خواهد بود. فاکتورهای رایجی که این مشکل را تشدید می‌نماید عبارتند از :
- چرخش مزمن و بیش از حد یا پیچ خوردگی به سمت داخل پا به هنگام راه رفتن
- کف پای صاف یا قوس مسطح پا
- آرتروز روماتیسمی
- آرتروز حاد یا استئوآرتریت
- دیابت یا دیگر مشکلات متابولیک
- صدمه به کف یا قوزک پا
- مشاغلی که نیاز به ایستادن یا راه رفتن طولانی مدت دارد، برای مثال فروشندگی، آموزش، مکانیک، ساخت یا مشاغل جراحی
- کفش های نامناسبی که امکان پیچ خوردگی پا را ایجاد می‌نماید یا تکیه گاه مناسبی برای قوزک و قوس نخواهد بود
- بیماری های عصبی
- کیست، تومور یا توده های کوچکی در پا یا نواحی حول قوزک
- ورم یا التهاب زیاد غشاء سینوویال
- عروق بزرگ شده
- بدشکلی یا ناهنجاری پا
- اختلالات واکنشی سیستم سمپاتیک
- مشکل نوروپاتی محیطی
- ورم پا به صورت کلی، بخصوص در رابطه با بارداری
- اضافه وزن
علائم سندروم تونل تارسال
نشانه های معمول فشردگی عصب تیبیال خلفی اصولا در قسمت داخلی قوزک، کف پا و در انگشتان دیده خواهد شد. در موارد شدید این نشانه ها در بخش پشتی ساق و زانو نیز حس می‌شود. نشانه های سندروم تونل تارسال معمولا عبارتند از :
- درد : معمولا دردی به شکل تیرکشیدگی یا سوزش در کف پا است و می‌تواند از مالئول داخلی تا پاشنه و از زیر پا به درون چهار انگشت کشیده خواهد شد. این درد معمولا با استراحت کاهش و با انجام فعالیت هایی همچون ایستادن، راه رفتن و رانندگی افزایش پیدا خواهد کرد.
- سوزن سوزن شدن و / یا بی حسی : کف پا و درون چهار انگشت اول
- احساس گرمی یا سردی : بالا و پایین پا
- تورم : اطراف قوزک و از مچ به پایین
- آزمایش مثبت تینل : حس خارش تا مچ پا و ضربات مکرر بر روی عصب تیبیال
تشخیص سندروم تونل تارسال
پزشک معمولا با استفاده از انجام آزمایشات جسمانی کل کف پا و قسمت پایینی پا و پرسیدن سوالهایی راجع به نشانه ها، TTS را ارزیابی نموده و تشخیص خواهند داد. آزمایشات تشخیصی استفاده شده در تایید و ارزیابی TTS عبارتند از :
- برق نگاری ماهیچه ای
- سرعت هدایت عصبی (EMG/NCV)
- تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI)
- تصویربردرای اشعه ایکس
درمان سندروم تونل تارسال
اولین اقدامات در راستای درمان TTS، RICE است که ابتدای کلمات استراحت، گذاشتن یخ، کمپرس و بالا قرار دادن پا است. داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی بدون نسخه یا NSAID ها مانند آستامینوفن یا ایبوپروفن نیز می‌تواند به کنترل بیشتر نشانه ها کمک نمایند. در موارد شدیدتر و مزمن، گزینه های درمانی جدی تری همانند ابزار اصلاحی، انواع درمان ها و یا در مواردی جراحی نیز در نظر گرفته می‌شود. روشهای شایع مدیریت و درمان TTS عبارتست از :
استراحت
ساده ترین و فوری ترین روشی به منظور کاهش التهاب و تورم در هر نقطه ای از بدن، توقف بکارگیری آن نقطه و برداشتن فشار از آن است. مدت زمان لازم برای استراحت فرد به شدت نشانه ها بستگی دارد. در موارد جزئی تر، استراحت می‌تواند به معنای جایگزینی دویدن و شنا باشد. برای موارد شدیدتر، استراحت دادن به عصب ممکن است نیاز به خودداری کامل از تمرین و فعالیت باشد.
یخ
بسته یخی که داخل لباس یا حوله پیچیده شده باشد را می‌توان برای ۲۰ دقیقه بر روی قسمت درونی قوزک و پا و به منظور کاهش التهاب اعمال نمود. بهتر است در این مدت زمان، پا را در موقعیتی بالاتر قرار دهیم. دوره های اعمال یخ می‌تواند در روز و به دفعات تکرار شود، و دوره های استراحت در این میان ۴۰ دقیقه ای خواهد بود.
فشار و بالا نگه داشتن
تحت فشار قرار دادن پا و قرار دادن آن در سطحی بالاتر از قلب به کاهش جریان خون به پا و کاهش التهاب کمک می‌کند.
دارو
داروهای بدون نسخه ای همانند آستامینوفن و ایبوپروفن می‌تواند به کاهش التهاب و درد کمک نماید.
ثابت سازی کامل
در موارد شدید بخصوص آنهایی که شامل آسیب های فیزیکی به عصب است، ممکن است نیاز به استفاده از گچ در محدودسازی کامل حرکات و ایجاد امکان بهبود عصب، مفصل و بافتهای اطراف باشد.
درمان از طریق تزریق
برای نشانه های بسیار دردناک و یا ناتوان‌ساز، داروهای ضدالتهابی مانند کورتیکواستروئید و بی حسی موضعی را می‌توان به صورت مستقیم به درون عصب تزریق نمود.
کفش اصلاحی و ابزار ارتوپدی
متخصصین پا می‌توانند کفش های مخصوصی طراحی نمایند و استفاده از انها به ایجاد تکیه گاه برای قوس و محدودیت حرکت هایی که منجر به آسیب بیشتر شده و التهاب و تورم عصب و بافتهای اطراف را به همراه دارد، کمک می‌نماید. همچنین کفش هایی نیز وجود دارند که به پیشگیری از پیچ خوردگی یا برگشت به داخل پا کمک می‌نمایند.
کاهش فشار پا
در برخی موارد استفاده از کفش ها و جوراب های گشاد و بزرگتر می‌تواند به تنگی و فشار وارد بر اطراف پا کمک نماید.
فیزیوتراپی
تمارین فیزیوتراپی با کاهش کشش و تقویت بافتهای ارتباطی، ایجاد تحرک در عصب تیبیال و باز کردن فضای اطراف مفصل به منظور کاهش فشار، می‌تواند به کاهش نشانه های طولانی مدت TTS بیانجامد. انواع دیگر فیزیوتراپی مورد استفاده به منظور TTS عبارتند از :
موج درمانی
پزشک، ناحیه کوچکی را انتخاب خواهد نمود و ۵ تا ۱۰ دقیقه بر روی آن کار خواهد کرد. ژل بر روی سر مبدل و یا بر روی پوست مالیده می‌شود و به نفوذ یکنواخت امواج صوتی به داخل پوست کمک می‌نماید. در طول موج درمانی، پزشک به طور پیوسته سر مبدل را بر روی ناحیه مد نظر می‌چرخاند.
طب سوزنی
اول پزشک از شما راجع به سابقه پزشکیتان خواهد پرسید. سپس وی رنگ، شکل و پوشش زبان را بررسی می‌نماید و ضربانتان را حس خواهد نمود و احتمالا برخی آزمایشات جسمانی دیگری متناسب با نیازهایتان اجرا خواهند نمود. متخصص طب سوزنی با استفاده از این ابزارهای ارزیابی منحصر بفرد قادر خواهد بود تا برنامه درمانی مناسبی که مشکلات بخصوصتان را مد نظر قرار دهد را ارائه نماید. برای شروع طب سوزنی، راحت بر روی میز درمان دراز بکشید، در حالیکه نقاط مد نظر برای ورود سوزن در نواحی مختلف بدنتان تحریک خواهند شد. اکثر افراد یا هیچ دردی حس نمی کنند یا این حس بسیار اندک است، چرا که سوزنهای ریز به آرامی در جای خود قرار می‌گیرند. سوزن ها معمولا بین ۵ تا ۳۰ دقیقه در این نقاط باقی خواهند ماند. گفته های افرادی که تحت درمان قرار گرفته اند از در حین و بعد از درمان، حاکی از آرامش و رضایت خاطر بود.
بانداژ یا پوشیدن بریس
پوشیدن بریس مخصوص قوزک، حرکت پا و قوزک را محدود نموده و به کاهش فشار وارد بر تونل تارسال کمک می‌نماید.
جراحی تونل تارسال
در بعضی موارد با درمان مراقبتی نمی توان سندروم تونل تارسال را بهبود بخشید. اگر نشانه ها شدید بودند، جراحی – قطع یا کاهش فشار تونل تارسال – توصیه می‌شود. قطع تونل تارسال را می‌توان از طریق ایجاد سوراخ (به شکل ارتروسکوپ) یا با ایجاد برشی اطراف مالئول میانی انجام داد. بسته به نوع جراحی ممکن است از یکی از انواع زیر استفاده شود :
بی حسی موضعی: بدین معنا که هوشیار خواهید بود ولی قادر به حس چیزی نیستید؛ یا بیهوشی کلی، که در طول جراحی خواب خواهید بود.
جراحی تونل تارسال معمولا حدود ۱ ساعت به طول می‌انحامد و در اکثر موارد می‌توانید همان روز به خانه بروید.
روش انجام جراحی سندروم تونل تارسال
در جراحی کاهش فشار از روی تونل تارسال، نگهدار خم کننده در ابتدا بریده می‌شود و سپس ناحیه به صورت کامل بررسی خواهد شد. سه تونل دیگر در این ناحیه وجود دارد: کانالهای بالایی، پایینی و میانی پاشنه که ممکن است آنها نیز بریده شوند. هر گونه رشد غیرعادی همچون کیست، یا بافت های زخمی برداشته شده و هر گونه نوار فیبری که بر عصب تیبیال خلفی فشار وارد می‌نماید نیز قطع خواهد شد.
ریکاوری بعد از جراحی
- پایتان در ابتدا، بعد از جراحی تونل تارسال ممکن است بی حس باشد. می‌توانید پس از چند ساعت ایستاده و شروع به راه رفتن نمایید، اما برای پایداری نیاز به عصا خواهید داشت.
- در برخی موارد ممکن است پزشک مقدار وزنی را که در روزها / هفته های اول بر روی آن پا وارد می‌کنید را محدود نماید و شاید نیاز باشد تا از کفشی بخصوص استفاده نمایید و یا پایتان گچ گرفته شود.
- فیزیوتراپ برخی حرکات و تمارین تقویتی متناسب با شما را تعیین نموده و شما را در برنامه بازیابی توانی‌تان راهنمایی خواهد نمود. شاید یک دوره آب درمانی را نیز بگذرانید.
- پس از یک یا دو هفته می‌تواند به صورت عادی و بدون کمک راه بروید و بخیه ها نیز پس از دو یا سه هفته کشیده خواهد شد. در این حالت می‌توانید رانندگی را آغاز نمایید اما باید قادر به توقف اضطراری ایمن باشید.
- افرادی که مشاغل ساکن دارند می‌توانند تقریبا ۴ هفته پس از عمل تونل تارسال به کار بازگردند، اما اگر کارهای یدی دارید بهتری است حدود ۶ هفته صبر کنید.
- جراحی تونل تارسال اخیرا پیشرفت نموده و زمانی که هر ۴ تونل در قوزک میانی در فرایند جراحی قطع می‌شود، نرخ موفقیت تقریبا ۸۵ تا ۹۰ درصدی وجود خواهد داشت.
ورزش درمانی سندروم تونل تارسال
با کاهش درد و نشانه های سندروم، تمارین تقویتی به منظور پیشگیری از مشکلاتی همچون پیچ خوردگی پا که می‌تواند نشانه ها را بدتر نماید، ضروری خواهد بود. تمارین پیشنهادی در درمان TTS عبارت خواهند بود از :
حرکات مختلف توسط قوزک پا
- در حالت نشسته و پاهای کشیده، به آرامی پایتان را از مچ و تا جایی که امکان دارد و دردی به همراه نداشته باشد، به سمت پایین و زمین و سپس به سمت بدن خم نمایید. این حرکت را چند مرتبه تکرار کنید.
- به آرامی قوزک پا را به صورت دایره ای و در محدوده حرکتی اش و به شکلی که راحت باشید، چند مرتبه حرکت دهید.
- چند مرتبه و تا جایی که راحت باشید، به آرامی قوزک را به سمت داخل و بیرون و به مانند حرکت شیشه پاک کن ماشین حرکت دهید.
- تمامی این حرکات را در چند نوبت به صورت روزانه تکرار نمایید.
پاشنه – انگشت بالا
- به حالت ایستاده قرار گرفته، به آرامی انگشتانتان را تا جای ممکن و جایی که درد نداشته باشد، بالا بکشید.
- انگشتان را پایین آورده و به آرامی پاشنه را بالا بکشید و فشار را بر گوشت زیر انگشتان وارد نمایید
- این حرکت را ده مرتبه و چند نوبت در روز تکرار نمایید.
